ĐẦU TƯ Y TẾ CÔNG PHẢI RA CÔNG VÀ TƯ PHẢI RA TƯ

Trước tiên tôi muốn đề cập đến những vấn đề được và chưa được của việc xã hội hóa đầu tư y tế và những bất cập, thiếu công bằng trong khuyến khích phát triển y tế ngoài công lập:
Hiện nay trong hệ thống BV công lập đang đẩy mạnh xã hội hóa (XHH), từ đó nhiều thành phần kinh tế đang tham gia đầu tư vào các BV công, trên thực tế nó đã đem lại hai mặt tích cực và tiêu cực, cụ thể:
Về ưu điểm: Điều đầu tiên ai cũng nhận thấy là khi BV mở ra các dịch vụ như mổ tự nguyện, phòng điều trị tự nguyện, khám tự nguyện… đời sống CBNV bệnh viện có được cải thiện hơn trước đây. Người bệnh nhất là những người có thu nhập cao có thêm sự lựa chọn, phần lớn họ đều hài lòng vì nếu chọn dịch vụ tự nguyện thì chất lượng phục vụ  sẽ tốt hơn…
Tuy nhiên XHH cũng bộc lộ khá nhiều nhược điểm, đó là nếu làm XHH như ở hệ thống BV nhà nước hiện nay – là một mô hình mà thực chất là hệ thống y tư nhân nằm ngay trong bệnh viện (BV) công. Nhà nước đưa ra cơ chế này để tư nhân đầu tư dưới hình thức liên danh liên kết hoặc BV huy động vốn từ tư nhân, nhờ đó BV có máy móc thiết bị. Nhưng hình thức này không nên kéo dài vì sẽ để lại nhiều mặt trái và hậu quả xấu.
Vậy những mặt trái đó là gì?                
Đầu tiên là giá dịch vụ tự nguyện  khá cao, làm tăng gánh nặng tài chính với người bệnh. Theo quy định của Bộ Y tế hiện nay thì để hình thành lên giá dịch vụ y tế gồm 7 yếu tố đó là

1. Thuốc
2. Vật tư tiêu hao
3. Duy tư sửa chữa nhỏ
4. Mua sắm tài sản cố định
5. Khấu hao Tài sản cố định
6. Lương nhân viên Y tế
7. Đào tạo nghiên cứu khoa học.

Trong đó cũng theo quy định của BYT thì hiện nay các yếu tố 1,2,3 do người bệnh chi trả còn các yếu tố từ 4 đến 7 do ngân sách nhà nước bao cấp và đương nhiên người bệnh không phải chi trả nữa. Tuy nhiên trong mô hình xã hội hóa hiện nay thì đang có sự lẫn lộn vì tất cả những người đang làm xã hội hóa, ví dụ: Y sỹ, bác sỹ, KTV… đều là người của BV và nhà nước đã trả lương, các tài sản để sử dụng vào việc xã hội hóa như đất, nhà… đều của Bv và nó được hình thành bởi ngân sách nhà nước nhưng khi đưa vào XHH thì người bệnh vẫn phải chi trả và như vậy là người bệnh và ngân sách đều phải chi cho một dịch vụ y tế.
Thứ hai là đầu tư tư nhân trong y tế công sẽ kéo theo lạm dụng chỉ định: chụp chiếu, xét nghiệm. Mức độ lạm dụng phụ thuộc vào cái tâm và cách quản lý của từng giám đốc BV, tuy nhiên dù ở mức nào thì cuối cùng đều dẫn đến hậu quả là lãng phí tiền bạc, tài sản của người bệnh và của xã hội.
Thứ ba, khi có 2 chế độ công và tư trong cùng một bệnh viện sẽ gây ra sự bất bình đẳng về mức độ phục vụ, trên thực tế ở nhiều BV nhất là tuyến tỉnh và trung ương khi ở khu vực bình dân hai ba thậm chí năm bệnh nhân một giường thì ở khu điều trị dịch vụ (Tự nguyện) mỗi bệnh nhân một phòng hoặc ít nhất là mỗi người một giường, điều đáng nói ở đây là các phòng tự nguyên ấy có thể được xây bằng nguồn vốn liên doanh, đóng góp phi ngân sách nhưng nó lại được xây trên đất của BV công tức là đất của nhà nước, nhiều BV nó được (Tận  dụng, khai thác) luôn các phòng bệnh có sẵn của BV, chỉ riêng điều này thôi nhiều nhà đầu tư tư nhân có nằm mơ cũng không bao giờ có.
Tiếp đó là đội ngũ BS, nhân viên y tế đều là người thuộc biên chế nhà nước và đương nhiên đã hưởng lương từ ngân sách nhà nước…. Khi triển khai dịch vụ này không chỉ tạo ra bất công giữa BV công với BV tư mà tạo cả ra sự bất công giữa BV tuyến trung ương với tuyến tỉnh và giữa tuyến tỉnh với tuyến huyện, xã và người chịu thiệt nhất cuối cùng vẫn là người dân vì hiện nay đang có một xu hướng là BS có năng lực  không muốn làm việc ở tuyến xã, huyện vì ở đó không có dịch vụ tự nguyện, dịch vụ kỹ thuật cao và đương nhiên ở đó thu nhập xẽ thấp hơn nhiều so với ở BV tỉnh, TW.
Ngay trong mỗi  BV cũng đã tạo ra sự bất công và nẩy sinh mâu thuẫn vì những người có cùng trình độ nhưng được phân công làm ở những vị trí không liên quan đến dịch vụ tự nguyện thì cũng bị xem thường và có thu nhập thấp hơn, từ đó đã nảy sinh việc chạy chọt, bợ đỡ…
Thứ tư, hiện nay trong xã hội chúng ta đang tồn tại nhiều thành phần kinh tế nhưng kinh tế tư nhân và kinh tế nhà nước luôn giữ tỷ trọng lớn, trong khu vực kinh tế nhà nước cũng đang tồn tại nhiều loại hình khác nhau, tính riêng khối kinh tế mang tính công ích  chúng ta có hệ thống trường học công lập,  bệnh viện công lập, hệ thống các đơn vị làm công tác môi trường… vậy nếu  bệnh viện làm được xã hội hóa, lập phòng khám, phòng mổ, phòng điều trị theo yêu cầu, chất lượng cao… để thu thêm tiền phí và dịch vụ của bệnh nhân thì trường học công lập cũng làm theo như vậy các thầy cô giáo cũng xây lớp chất lượng cao trong khuôn viên nhà trường rồi đặt ra các khoản thu, và lúc đó nền kinh tế của chúng ta sẽ bị biến dạng, công không ra công – tư không ra tư, chúng ta sẽ có một loại dịch vu y tế không phải công lập hay dân lập nữa mà nó là một sản phẩm lai căng, nhập nhằng, gian lận, thiếu minh bạch và trốn thuế của nhà nước. Việc cho phép các BV làm dịch vụ ngay trên nền tảng cơ sở hạ tầng có sẵn và nguồn gốc của nó là tài sản nhà nước nhưng lại được thu tiền và chi cho cá nhân ở các BV như hiện nay đã tạo ra một sự bất công giữa các ngành, nghề dịch vụ trong khu vực kinh tế nhà nước…
Một hình thức xã hội hóa rất phổ biến hiện nay (100% các BV tỉnh và TW đang áp dụng là BV liên kết với một hoặc một số công ty tư nhân đặt các loại máy chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xét nghiệm… với tỷ lệ góp vốn từ 50/50 hoặc 70/30, số tiền thu được cũng được ăn chia theo tỷ lệ như vậy, số tiền thu được từ loại hình liên doanh này là rất lớn, nhưng thực trạng công tác quản lý và sử dụng khoản tiền này thì lại cực kỳ… tùy hứng. Mỗi BV áp dụng một kiểu khác nhau và nó đều thoát ly khỏi sự giám sát của cơ quan tài chính và ngân sách nhà nước và điều đáng quan tâm nhất là hầu hết loại hình kinh doanh doanh  này đều nằm ngoài sự kiểm soát của cơ quan thuế…
Thứ năm: Theo cơ cấu giá dịch vụ hiên nay người bệnh hoặc cơ quan BHYT chi trả 3/7 yếu tố cấu thành giá dịch vụ vì 4/7 yếu tố ngân sách nhà nước đã bao cấp, vậy với những đơn vị y tế ngoài công lập không được bao cấp nhưng cơ quan BHYT cũng chỉ chi trả 3/7 như vậy là không công bằng và chưa tạo ra động lực để y tế tư nhân phát triển.
Từ thực tế nêu trên, hiện nay đang tồn tại rất nhiều quan điểm khác nhau nhưng theo chúng tôi thì cần phải sớm chấm dứt, đây chỉ là giải pháp tạm thời. BV nào muốn làm ăn tốt phải xin nhà nước cho cơ sở bên ngoài để xây dựng, đầu tư bỏ tiền ra hoặc liên doanh với các nhà bất động sản xây dựng các BV liên kết, liên danh ở ngoài, tuyển cán bộ để đào tạo hoặc muốn cổ phàn bệnh viện nhà nước thì phải tổ chức định giá độc lập và trước khi cổ phần phải xác định rõ tỷ lệ góp vốn để xác định quyền lợi, ngĩa vụ của các bên tham gia liên doanh, từ đó mới thật sự tạo ra môi trường cạnh tranh lành mạnh. Hiện nay nhà nước và Bộ Y tế đang có chủ trương khuyến khích phát triển y tế tư nhân thì việc rành mạch công và tư lại càng trở nên cần thiết vì chỉ có như vậy mới tạo ra một môi trường kinh doanh lành mạnh, sòng phẳng. Đã đến lúc cần phân định một cách rõ ràng trong bài toán đầu tư: Công phải ra công, tư phải ra tư, tuyệt đối không nhập nhằng, lẫn lộn như ở một số nơi hiện nay.
Việc nhập nhằng giữa công và tư như trên cũng là một rào cản khiến chất lượng BV cả công và tư đều không cao vì bệnh viện công dưới sự “bảo trợ” của cơ quan quản lý nhà nước mà trực tiếp là Sở Y tế thì muốn “Giữ sân”, từ đó dựng hàng rào cản trở, kìm hãm, kéo lùi sự phát triển của bệnh viện tư và tình trạng quá tải không thể giải quyết được, cuối cùng nền kinh tế, xã hội và người dân đều chịu thiệt.
Từ thực trạng nêu trên cá nhân tôi thấy cần có những đề xuất trong việc  tăng cường hợp tác giữa BV nhà nước và BV tư nhân, từng bước tiến tới công bằng, bình đẳng, hợp tác và cùng phát triển.
Thứ nhất: Việc chuyển bệnh nhân giữa bệnh viện công và bệnh viện tư nhân:
Hiện nay, nhiều BV tư nhân đã được đầu tư rất bài bản cả về con người, trình độ kỹ thuật và trang thiết bị y tế và với việc đầu tư như thế nhiều bệnh viện tư nhân đã vượt lên về kỹ thuật so với một số Bv công lập trong khu vực. Ví dụ: một bệnh viện tư nhân trong khu vực đã áp dụng phẫu thuật nội soi, tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laze, phẫu thuật kết hợp xương gẫy… trong khi đó tại BVĐK huyện chưa làm được các kỹ thuật đó nhưng bệnh viện huyện lại không thể chuyện bệnh nhân đến BV tư nhân được kể cả khi bệnh nhân mong muốn vì chưa có cơ chế, khi gặp các trường hợp như vậy BV huyện chỉ có thể chuyển người bệnh đến BVĐK tỉnh, điều đó vừa gây ra tình trạng quá tải cho BV tuyến tỉnh vừa gây khó cho người bệnh vì BV Tỉnh cách BV huyện thường là rất xa.
Một số trường hợp khác người bệnh được cấp cứu và điều trị tại các BV tuyến trung ương sau khi ổn định các BV tuyến huyện hoặc BV tư nhân hoàn toàn có thể tiếp tục theo dõi, chăm sóc điều trị được nhưng hiện nay các BV trung ương chỉ giới thiệu và chuyển bệnh nhân đến BV tỉnh, chưa bao giờ chuyển từ BV trung ương về BV tư nhân nhưng trên thực tế nhiều bệnh nhân đã tự lựa chọn về BV tư nhân, tuy nhiên trong các trường hợp đó họ sẽ bị ảnh hưởng quyền lợi BHYT và nếu họ chấp nhận về BV tỉnh thì vừa quá tải vừa xa gây bất lợi, tốn kém cho người bệnh…
Việc chuyển tuyến từ BV Tư nhân đến BV công lập cũng gặp rất nhiều khó khăn, trên thực tế đến nay bộ y tế chưa có bất cứ một văn bản nào quy định hoặc hướng dẫn về nội dung này.
Để khắc phụ được tình trạng trên chúng tôi đề nghị  có hai việc phải làm ngay đó là:
Thứ nhất:  Bộ y tế cần chủ trì rà soát lại toàn bộ hệ thống BV tư nhân để làm rõ thực trạng, năng lực của các bệnh viện ngoài công lập nhằm chứng minh những bệnh viện tư nhân đang hoạt động hiện nay bệnh viện nào làm được những việc gì , từ đó ra quyết định  phân hạng 1,2,3 hạng đặc biệt giống như BV công lập hiện nay (Việc phân hạng phải do Bộ y tế chủ trì và quyết định)
Thứ hai: Sau khi đã phân hạng được hệ thống BV ngoài công lập Bộ Y tế cần ban hành những văn bản quy phạm quy định, hướng dẫn cụ thể việc chuyển  tuyến (bao gồm cả chuyển lên và chuyển xuống) giữa các BV công và bệnh viện tư. Theo tôi chúng ta nên cởi mở vấn đề này dựa trên hai tiêu chí, một là nguyện vọng người bệnh và hai là năng lực chuyên môn của các BV- không nên gò ép, khiên cưỡng như hiện nay.
Thứ hai: Về hỗ trợ, phối hợp chuyên môn:
Hiện nay theo quy định BS đang làm việc trong BV công lập có thể ký hợp đồng để làm thêm, làm ngoài giờ hoặc hỗ trợ chuyên môn… cho BV tư nhân, muốn làm được việc đó BS phải có đơn và phải được giám đốc BV đồng ý, quy định như vậy là đúng nhưng còn thiếu, Bộ y tế cần quy định những điều kiện rõ ràng, cụ thể để phân biệt trường hợp nào được làm thêm và ngược lại vì hiện nay do chưa có quy định cụ thể nên việc đồng ý hay không thuộc quyền và đôi khi làm cảm tính của giám đốc BV, Nhiều bác sỹ đang làm việc ở bệnh viện công rất muốn và hoàn toàn có đủ điều kiện để làm thêm ở bệnh viện hoặc phòng khám tư nhưng giám đốc không ký đơn, không đồng ý nên không thể làm được và nếu có cố thì cũng là bất hợp pháp, điều này vừa sinh ra tệ cửa quyền vừa tạo ra sự thiếu công bằng và là hàng rào ngăn cản nguồn lực vốn rất dồi dào từ BV công sang hỗ trợ cho BV tư.
Hiện nay có nhiều BV tư nhân đã được trang bị khá tối tân, hiện đại nếu có thêm sự hỗ trợ về chuyên môn sâu từ các BV công lập hoặc dân lập ở trung ương thì rất nhiều bệnh nhân đã có thể được cấp cứu, điều trị, phẫu thuật kể cả những phẫu thuật khó, phức tạp ngay tại địa phương mà không phải chuyển đến các BV trung ương vừa gây ra tình trạng quá tải và gây ra tốn kém cho người bệnh như hiện nay.Để tháo gỡ nút thắt này cần có một cơ chế pháp lý theo hướng cởi mở, thông thoáng hơn, ví dụ cho phép các Bác sĩ khi đã có đủ điều kiện (Bằng cấp chuyên môn, chứng chỉ hành nghề…) thì có thể được làm các phẫu thuật, thủ thuật  ở bất kỳ bệnh viện nào, công hay tư mà không cần phải xin phép…
Một vấn đề nữa là: Hiện nay Bác sĩ BV Công có thể ra làm ở BV tư còn BS ở bệnh viện tư thì không thể làm ở BV công, trên thực tế trong hệ thống BV tư cũng có rất nhiều các nhà khoa học, các BS có trình độ cao họ hoàn toàn có thể tăng cường, chi viện cho các BV Công trong các tình huống phức tạp, khó khăn hoặc cấp cứu và điều này đặc biệt có ý nghĩa  ở các vùng xâu vùng xa nơi mà Y tế công lập còn nhiều hạn chế nhưng vì chưa có cơ chế nên BS bệnh viện tư không thể hoặc có đến BV công trong các tình huống nêu trên cũng là không hợp pháp- Đề nghị Bộ y tế cần quy định cụ thể và cho phép BS ở Bv tư được làm việc tại BV Công trong một số trường hợp cụ thể.
Thứ ba: Về quản lý nhà nước và đào tạo:
Hiện nay nhà nước có chủ trương đẩy mạnh xã hội hóa về đầu tư trong lĩnh vực y tế và trên thực tế hệ thống Y tế tư nhân bao gồm hệ thống bệnh viện, phòng khám, các cơ sở sản xuất kinh doanh thuốc, dược liệu, sản xuất kinh doanh trang thiết bị Y tế…phát triển rất mạnh mẽ nhưng từ Bộ đến các sở các đầu mối quản lý hành nghề y dược tư nhân còn quá mỏng, theo tôi đã đến lúc ở Bộ Y tế cần thành lập vụ quản lý hành nghề tư nhân với đầy đủ các phòng ban, đủ điều kiện nhân lực, vật lực có như vậy hệ thống y tế tư nhân mới vừa có thêm sức mạnh vừa có thêm trật tự pháp lý để hoạt động đúng pháp luật.
Về góc độ kinh tế, khi bệnh viện đã được xác định phải hoạt động theo cơ chế thị trường, xây dựng cơ cấu giá dịch vụ theo hướng tính đúng, tính đủ thì rõ ràng bệnh viện đã trở thành một đơn vị hạch toán kinh tế dạng doanh nghiệp và như vậy nó cần phải được tách ra khỏi hệ thống cơ quan quản lý nhà nước, cụ thể: Các bệnh viện phải độc lập hoàn toàn về kinh tế với các Sở y tế, vai trò quản lý nhà nước chỉ thông qua kiểm tra, giám sát, Sở y tế không tham gia và không chi phối quá sâu vào các hoạt động của bệnh viện công như hiện nay (Hiện nay GĐ bệnh viện tỉnh có thể là PGĐ sở y tế) vì vậy vai trò quản lý nhà nước và hoạt động kinh doanh bị lẫn lộn, thiếu rõ ràng, nếu làm được việc này thì các bệnh viện công và viện tư sẽ cơ bản bình đảng và tham gia kinh doanh, cạnh tranh  dưới sự quản lý, giám sát của cơ quan quản lý nhà nước, khi đó chắc chắn sẽ có sự công bằng và từ đó sẽ có những động lực mạnh mẽ để phát triển.
Công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học, hội thảo… hệ thống y tế tư nhân vẫn chưa được tham gia mặc dù cả nhu cầu và khả năng thì hệ thống này đang đều cần và có thể đáp ứng được.

Đây là ý kiến cá nhân, nếu quý vị quan tâm có thể trao đổi với tác giả thông qua địa chỉ Email:ceo.phamvanhoc@gmail.com.