Khám, chữa bệnh BHYT (Kỳ II): “Trống đánh nhịp ba, kèn hòa nhịp bảy”

Một văn bản hai cách hiểu khác nhau

Theo bà Phùng Kim Quế – Trưởng phòng giám định BHXH TP Hải Phòng: Thông tư liên tịch số 37/2015 – BYT – BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế  – Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Bộ Y tế đã ban hành định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB tại Quyết định số 3959 ngày 22/09/2015. Theo đó, định mức số lượng khám bình quân được sử dụng cho việc tính lương kết cấu vào giá dịch vụ đối với các hạng bệnh viện: hạng 4 là 34 bệnh nhân; hạng 2+3 là 35 bệnh nhân/ 8 giờ/ bác sĩ; bệnh viện hạng 1 không vượt quá 45 lượt khám/ bàn/ ngày (8h)/ bác sĩ.

Các đại biểu Hiệp hội bệnh viện tư nhân Việt Nam đều tập trung ý kiến vào thanh toán BHYT tại Hội nghị hội viên 2017 của Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam

Cơ quan BHXH chỉ thanh toán tiền khám bệnh theo định mức trên do Bộ Y tế quy định. Trong trường hợp đột xuất người bệnh đến đông, cơ sở KCB phải bố trí thêm bàn khám, bác sỹ khám hoặc tạm thời tổ chức khám ngoài giờ để đảm bảo phục vụ người bệnh, phải thông báo cho cơ quan BHXH biết để thẩm định thanh toán, phối hợp điều tiết nhằm đảm bảo chất lượng và quyền lợi của người bệnh.

Nhưng theo đại diện ngành y tế Hải Phòng: Việc hiểu về Thông tư liên tịch số 37 và Quyết định 3959 – Bộ Y tế của cán bộ Bảo hiểm như vậy là sai về mục đích, bản chất. Vì việc xây dựng ” khung” như vậy chỉ để làm cơ sở và nhằm bảo vệ sức khỏe nhân viên y tế. Ví như lái xe chỉ được lái 4 giờ liên tục, sau đó lái xe phải tạm nghỉ. Nhưng đang lái xe, phải trả hàng gấp, nếu muộn sẽ bị chủ hàng phạt vì giao hàng chậm thì lái xe phải lái vượt thời gian ” ba rem”. Khi thanh toán lương và các khoản chi phí tăng theo phải căn cứ thực tế chứ không thể theo khung ” ba rem” được.

Một số địa phương có sự chênh lệch lớn

Vẫn theo bà Phùng Kim Quế: Hiện nay, việc thực hiện quy trình KCB, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh hưởng BHYT tại một số địa phương như Thanh Hóa, Nghệ An, Thái Bình… cho thấy có sự chênh lệch rất lớn giữa thực tế sử dụng (nhân lực, vật tư tiêu hao…) của các cơ sở KCB. Với định mức nhân lực, thời gian và thuốc. vật tư y tế được xây dựng làm cơ sở tính giá dịch vụ do Bộ Y tế quy định như: găng tay, bơm kim tiêm, cáp nối máy điện tim số lượt khám bình quân/ bàn khám/ ngày; thời gian để thực hiện dịch vụ kỹ thuật là chưa đúng với quy định tại điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014  của Bộ Y tế – Bộ Tài chính, theo đó thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.

Ví dụ: Theo báo cáo của BHXH tỉnh Nghệ An, tại BV đa khoa Diễn Châu có ngày lượng bệnh nhân/ bàn khám lên tới 180 người. Hoặc qua kiểm toán chi KCB BHYT năm 2015 tại bệnh viện Thái Bình cho thấy: Số lượng găng tay sử dụng thực tế cho tất cả các dịch vụ kỹ thuật của toàn viện chỉ bằng 30% so với định mức găng tay được tính trong 02 dịch vụ khám bệnh và ngày giường bệnh, số tiền chệnh lệch lên tới 1,2 tỷ đồng. Tại BV Y học cổ truyền tỉnh Thái Bình, số kim châm cứu thực tế sử dụng chỉ bằng 5% số kim châm cứu theo định mức, số tiền chênh lệch 1,7 tỷ đồng…

Cùng ngành y tế tháo gỡ khó khăn

Ông Nguyễn Ngọc Toan – GĐ BHXH TP Hải Phòng cho biết: Vừa qua, ngành BHXH thành phố đã tiến hành thẩm định vượt quỹ, vượt trần tại các cơ sở KCB BHYT, đã gửi dự thảo biên bản tới các đơn vị, trong đó có mục BHXH xuất toán theo định mức.

Ông Toan cho biết, định mức ở đây là do cơ chế, khó khăn vướng mắc cũng là do cơ chế. Các cơ sở y tế đã có phản ứng về vấn đề này. BHXH thành phố ghi nhận những ý kiến từ các cơ sở KCB BHYT và có trách nhiệm báo cáo lại BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, UBND thành phố để tháo gỡ khó khăn.

“BHXH được Nhà nước giao thẩm định, chi trả đúng, đủ các chính sách về BHYT cho bệnh nhân. Chúng tôi không đi sâu, can thiệp vào chuyên môn của các y, bác sỹ(?!) Cần có một cơ chế mềm, hoàn chỉnh, không quá cứng nhắc để đảm bảo tất cả các chính sách BHXH chi trả được vào đúng người bệnh, tránh việc trục lợi. BHXH thành phố chịu trách nhiệm trước cơ quan cấp trên, trước pháp luật về kết quả thẩm định, chi trả của mình” – ông Toan nhấn mạnh.

Tuy nhiên, BHXH thành phố Hải Phòng cũng đề xuất 2 giải pháp để tháo gỡ khó khăn. Đó là: Tăng 20% trong tổng định mức quy định. Đối với trường hợp bệnh nhân đông, vượt định mức số người theo quy định̉ sẽ tổng hợp lại và báo cáo để thanh toán sau.

Giải thích về trường hợp một vài bệnh viện tuyến quận, huyện thực hiện chuyển giao các kỹ thuật y khoa theo đề án 1816 và bị phía BHXH từ chối thanh toán, bà Nguyễn Thị Cẩm Tú – Phó trưởng phòng giám định BHXH Hải Phòng cho biết: Trường hợp cơ sở KCB bị BHXH từ chối thanh toán như vậy là do các cơ sở đó chưa hoàn thiện thủ tục. Muốn thanh toán, BV tuyến dưới phải có đề án chuyển giao loại kỹ thuật gì và được Sở Y tế cho phép và thông báo về BHXH để chúng tôi được biết thì sẽ được thanh toán. Còn trường hợp bệnh viện tự đi học hỏi, các bệnh viện tuyến trên và tuyến dưới tự ý chuyển giao các kỹ thuật y khoa với nhau để thực hiện KCB cho người bệnh, sẽ không được thanh toán BHYT.

Thay cho lời kết

Sau hơn 1 năm thực hiện Thông tư số 37 đã phát sinh nhiều bất cập, dẫn đến cách hiểu khác nhau. Đồng thời định mức nhân lực thực hiện các kỹ thuật dịch vụ ban hành theo Quyết định 3959 của Bộ Y tế cũng tạo ra vướng mắc trong quá trình thực hiện dịch vụ và thanh toán chi phí KCB BHYT…

Để tháo gỡ khó khăn này, các Bộ ngành có liên quan, BHXH Việt Nam cần khẩn trương rà soát, lấy ý kiến sửa đổi các văn bản hướng dẫn, bảo đảm tạo điều kiện thuận lợi cho các nhân viên y tế yên tâm với nghề trong việc khám chữa bệnh và lấy người bệnh là đối tượng trung tâm để phục vụ. Mặt khác, cần có một cơ quan trung gian làm nhiệm vụ thẩm định, giám định những chi phí trong việc khám chữa bệnh của các bệnh viện, trên cơ sở đó, BHXH chỉ là cơ quan giữ quỹ và thanh toán, tránh việc “vừa đá bóng, vừa thổi còi” vừa giữ quỹ, vừa thẩm định, vừa chi trả.