Quản lý quỹ KCB BHYT cần sự phối hợp từ cơ sở y tế

Tại hội nghị, các đại biểu tham gia thảo luận về một số vấn đề quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT gồm: Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT năm 2018, 6 tháng đầu năm 2019; Kết quả thẩm định quyết toán chi phí KCB năm 2018; Tình hình thực hiện dự toán 8 tháng năm 2019 và giải pháp điều hành kiểm toán dự toán từ nay đến cuối năm 2019; Tình hình thực hiện giám định BHYT điện tử; Thực trạng đấu thầu, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, VTYT năm 2018 và 6 tháng năm 2019…

Các đại biểu tham dự tại điểm cầu Trung ương

Báo cáo kết quả thực hiện BHYT năm 2018, các tháng đầu năm 2019 của Ban thực hiện chính sách BHYT cho biết: Tính đến ngày 31/12/2018, toàn quốc có trên 83,5 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 88,5% dân số. Hết tháng 8 năm 2019, số người tham gia BHYT là trên 85,14 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 89,7% dân số (vượt chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 88,1%).

Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ KCB BHYT vẫn là vấn đề “nóng”. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT là 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là trên 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán giao cả năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT (ngoại trú 108.396.098 lượt người, nội trú 11.000.937 lượt).

Ông Nguyễn Tất Thao – Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT cảnh báo: vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như việc: Thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ BHYT để đi KCB…

Từ thực tế này, Ban Thực hiện chính sách BHYT yêu cầu BHXH các tỉnh cần phải tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Bên cạnh đó, cần nhanh chóng đổi mới quy trình giám định, mô hình mới theo công văn 2419/BHXH-BHYT của BHXH Việt Nam. Việc phân tích, đánh giá, kiểm tra số liệu, so sánh đối chiếu trên toàn địa bàn không thể dừng ở phát hiện sai sót hành chính, mà phải đi sâu phân tích vào đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị… Tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở y tế có số lượng người bệnh đông, số lượt và chi phí KCB BHYT có sự gia tăng đột biến, bất thường… từ đó kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đặc biệt là tình trạng mượn thẻ BHYT.

Cung cấp thông tin vê tình hình thực hiện giám định BHYT điện tử, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, sau 2 năm vận hành, hiện phần mềm giám định có 192 chức năng phục vụ cho 12 quy trình nghiệp vụ. Ông Đàm Hiếu Trung – Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc nhận định: chất lượng dữ liệu từ các cơ sở y tế gửi lên hệ thống đã có sự cải thiện, số tiền bị hệ thống giám định từ chối do sai danh mục trong 8 tháng đầu năm 2019 là 48,9 tỷ đồng (giảm 70,9% so với cùng kỳ năm 2018). Mặc dù vậy, vẫn còn 32/63 tỉnh đề nghị mở cổng tiếp nhận sau thời điểm “chốt” số liệu theo quy định của Thông tư 48; nhiều cơ sở KCB vẫn chưa gửi danh mục nhân viên y tế, cơ sở vật chất lên hệ thống…

Thực hiện giám định trên hệ thống, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỷ đồng. Trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỷ đồng. Hệ thống cũng phát hiện và cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: tỷ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; tình trạng khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần… Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT dựa trên các số liệu tiếp nhận, đã phát hiện, cảnh báo nhiều chuyên đề có dấu hiệu sai phạm như: thuốc, chỉ định vào viện chưa hợp lý, thanh toán giường bệnh ngoại khoa sai phân loại phẫu thuật… Từ đó, gửi cảnh báo các trường hợp bất thường đến BHXH các địa phương để tập trung giám định, phát hiện kịp thời các sai phạm. Tuy nhiên, ông Trung cũng đánh giá, nhiều địa phương vẫn chưa sử dụng hiệu quả các cảnh báo từ thông tin giám định chuyên đề.

Vì vậy, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến đề nghị, BHXH các địa phương cần tăng cường công tác quản lý dữ liệu danh mục trên Hệ thống, nâng cao chất lượng giám định chủ động kết hợp với giám định điện tử. Kiến nghị Bộ Y tế đẩy nhanh việc ban hành Thông tư về giao dịch điện tử giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế…

Một điểm cầu BHXH địa phương

Nhận định “tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT” vẫn còn nổi cộm tuy nhiên Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết: Sự vào cuộc quyết liệt của cơ quan BHXH đã và đang mang lại những kết quả khả quan. Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn dẫn chứng trường hợp của BHXH tỉnh Gia Lai đạt được cam kết sử dụng quỹ “trong dự toán” từ bệnh viện mắt Cao Nguyên và bệnh viện Mắt quốc tế Sài Gòn. Đây là hai cơ sở y tế gây “sốc” trong những tháng đầu năm 2019 với mức chi đột biến vượt nhiều lần so với cùng kỳ và dự toán…

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cũng khẳng định, hiệu quả cao nhất đạt được trong quản lý quỹ KCB BHYT không chỉ là giảm chi tiêu mà phải là tạo sự thay đổi căn bản về nhận thức của chính cơ sở KCB. Bởi nếu không có sự thay đổi này, dù cơ quan BHXH thực hiện quyết liệt đến đâu thì việc quản lý quỹ BHYT cũng khó đạt được kết quả tốt nhất. Đó cũng là một trong những giải pháp mà cơ quan BHXH các địa phương phải đặc biệt lưu ý trong thực hiện nhiệm vụ quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT…/.

Nguồn: https://baohiemxahoi.gov.vn/tintuc/Pages/linh-vuc-bao-hiem-y-te.aspx?ItemID=13542&CateID=169